محاسبه GFR توسط کراتینین خون

 برای محاسبه GFR از کلیرانس مواد مختلف اندوژن و اگزوژن استفاده میشود.هر ماده ای که کلیرانس آن محاسبه میشود  بایستی

     توسط گلومرولها فیلتر شود و حداقل باز جذب و ترشح توسط لوله های کلیوی را داشته باشد.

بهترین مواد اگزوژن که بعنوان Goldstandard برای تعیین GFR بکار میروند . اینولین وiodothalamate  است ولی تعیین

کلیرانس ایندومستلزم تزریق آن وصرف وقت طولانی و مخارج بسیاراست و بطورروتین انجام نمیشود. شایع ترین روش بالینی،

اندازه گیری GFR از طریق کلیرانس کراتینین است .  کراتینین ماده ای  اندوژن است  با وزن مولکولی 113Da .  این ماده  از

 کراتینین موجود در عضلات بوجود می آید.  میزان تولید روزانه  کراتینین  در  طی روز با حجم عضله  و در نتیجه  با  سن ،

جنسیت و وزن بدن ارتباط دارد. منبع دیگر کراتینین از طریق  جذب گوارشی درگوشت مصرفی رژیم روزانه است. میزان تولید

روزانه کراتینین نسبتا ثابت است، به پروتئین های پلاسما باند نمیشود، از طریق گلومرولها فیلتر میشود، در لوله های کلیوی باز

جذب ندارد و تنها به میزان کم در لوله ها ترشح میشود و بنابراین ماده ای مناسب برای محاسبه بشمار میرود . بعلت  ترشح  کم

کراتینین در لوله های کلیوی ، میزان کلیرانس کراتینین کمی بیش از GFR واقعی است.

در حالت طبیعی که کلیه ها بطور نرمال کار میکنند ،  میزان تولید کراتینین با دفع آن مساوی و در نتیجه میزان کراتینین ادرار

 24 ساعته برای یک فرد نسبتا ثابت است. مقدار کمی از کراتینین نیز توسط باکتریهای موجود در سیستم گوارشی تجزیه و دفع

میشود که در حالت طبیعی این مقدار در صد کمی را تشکیل میدهد و به حدود 2 mL/min/1.73m2 میرسد که تقریبا" 2% دفع

کراتینین کلیوی است. هر چه فونکسیون کلیوی ضعیف تر شود ،  میزان دفع کراتینین کاهش پیدا میکند و در نتیجه با اینکه  دفع

(1)

آزمایشگاه تشخیص پزشکی و پاتولوژی جهان کودک

بزرگراه آفریقا – بالاتراز چهارراه جهان کودک- ک کیش – پلاک 44 ط 3 واحد 5                                       تلفن: 88676890- 91و 88770190

گوارشی ثابت است ولی درصد آن افزایش می یابد. برای اندازه گیری کلیرانس کراتینین بایستی میزان کراتینین ادرار 24 ساعته

محاسبه شود و همزمان کراتینین سرم، قد و وزن بیمار نیز اندازه گیری شود.

روش کلیرانس کراتینین برای تخمین GFR دارای مشکلاتی است که عبارتند از: تاثیر تغذیه و میزان مصرف روزانه گوشت و

 تاثیر بیماریهای عضلانی بر میزان تولید روزانه آن ولی مهم ترین مشکل این روش صحت جمع آوری ادرار24 ساعته است که

 حتی در بین افراد آگاه نیز اغلب بصورت ناقص و غیر صحیح انجام میشود.

 بهمین جهت در سالهای اخیر فرمولهای متفاوتی جهت تخمین  GFRمورد استفاده قرار گرفته که شایع ترین این فرمولها به شرح

 زیر است:

Cockcroft – Gault formula - 1

 GFR (mL/min/1.73m2)=  (140-age) x (IBW)/ (72xSc)(0.85 if patient is female)    

 Sc   = Serum creatinin (mg/dL)

IBW= ideal body weight(kg)    

IBW از فرمولهای زیر بدست می آید:

Male: IBW = 50 kg+2.3 kg for each inch over 5 feet.

Female : IBW= 45.5 kg+2.3 kg for each inch over 5 feet.

 این فرمول در سال 1973 بوجود آمد و در افرادی که  حجم عضله شان  نسبت به وزن  بدن کم است از قبیل افراد چاق ، ادماتو

 و یا بیماران مزمن با کاهش حجم عضلانی، میزان GFR را بیش از مقدار واقعی آن نشان می دهد این فرمول یکی از شایعترین

فرمولهایی است که برای نشان دادن شروع نارسائی کلیوی ، تنظیم دوز دارو هایی که توسط کلیه دفع میشوند و ارزیابی عملکرد

 داروهایی که برای  بیماریهای پیش رونده کلیه  داده می شوند بکار میرود . این فرمول حتی برای انتخاب بیمارانی که در انتظار

 دریافت کلیه هستند از طرف برخی شرکت های بیمه مورد استفاده قرار میگیرد.

 این فرمول بطور سیستماتیک حدود 16% میزان GFR را زیادتر حساب میکند زیرا کراتینین تنها توسط گلومرولها دفع نمیشود

 و ترشح لوله ای نیز دارد و استفاده از این فرمول برای تنظیم  دوز دارو بخصوص در مورد داروهائی که Range    مجاز دارو

محدود و کم باشد و میزانToxic آنها حساس است ممکن است خطا ایجاد کند.

MDRD - 2 (Modification of diet in renal diseases )

این فرمول درسال1999 استخراج شده. برای محاسبه آن ابتدا از کلیرانس I 125-iodothalamate  استفاده شده و از 6 متغیر

سن ، جنس ، نژاد ، اوره سرم ، کراتینین سرم وآلبومین سرم استفاده شده است.

(2)

آزمایشگاه تشخیص پزشکی و پاتولوژی جهان کودک

بزرگراه آفریقا – بالاتراز چهارراه جهان کودک- ک کیش – پلاک 44 ط 3 واحد 5                                       تلفن: 88676890- 91و 88770190

    سپس در بررسی های بعدی اوره و آلبومین سرم خون حذف شده و فرمول ساده شده MDRD بصورت زیر طرح شد:

GFR (mL/min/1.73m2) = 186 x Sc ^ -1.154 x age ^-2.03 x 1.212 (if patient is black) x 0.742 (if patient is female)

 ضریب محاسبه شده برای سیاهپوستان بعلت بیشتر بودن حجم عضلانی آنها و در زنان بعلت کمتر بودن حجم عضله آنهاست.

GFR     محاسبه شده توسط این فرمول نسبت  به  کلیرانس کراتینین و همچنین  فرمول C – G به میزان واقعی آن که از طریق

    کلیرانس I 125- iodothamate  بدست می آید نزدیک تر است. روش کلیرانس کراتینین میزان GFR را تقریبا"  19%  و

    فرمول C – G   میزان آن را تقریبا" 16% بیشتر نشان میدهد. هم چنین حذف جمع آوری ادرار 24 ساعته ، بخصوص  در

    بیماران مسن و کودکان ، خطای تخمین GFR  را کاهش میدهد.

   این فرمول اخیرا بسیار مورد استفاده قرار گرفته  و در بیماران متعددی مانند  بیماران دیابتی ،  پیوند کلیه ای ، افراد مسن،

   سیاه  پوست ،  نژاد زرد  و داوطلبین اهدای کلیه امتحان شده  و در برخی مراکز بطور روتین  با  اندازه گیری  کراتینین

    محاسبه میشود.

    این فرمول  در حدود  GFR کمتر از 60 از دقت و حساسیت خوبی برخوردار است و به نظر میرسد که از فرمول CG ،

    بخصوص در بیماران چاق و مسن دقیق تر باشد.

    البته این فرمول دارای محدودیت هایی نیز هست که در استفاده از آن بایستی به آنها توجه شود . این محدودیت ها عبارتند از:

a  )   فرمول MDRD بهترین کارآیی را در GFR زیر 60 دارد و در افراد طبیعی ممکن است میزان GFR را  کمتر نشان

       

              دهد و بخصوص اگر بخواهیم از این فرمول بعنوان روش Screen برای نشان دادن نارسائی کلیوی در جمعیت عمومی

              استفاده کنیم و یا آن را بعنوان شروع نارسائی کلیوی در شخص با GFR طبیعی نشان دهیم ، ما را دچار خطا میسازد .

             همچنین در داوطلبین اهدای کلیه و بیماران جوان دیابتی بدون  میکروآلبومینوری ممکن است GFR محاسبه شده کمتر از

             حدواقعی آن باشد.

b )    تغییرات در روش اندازه گیری کراتینین در آزمایشگاههای مختلف ،  بر  روی  GFR  تاثیر میگذارد. در فرمول اولیه

     کراتینین با روش IDMS محاسبه شده. روش معمول در بسیاری از آزمایشگاهها، روش Jaffe  است که بعلت  تداخل

  برخی داروها و بیلیروبین و همولیز و غیره مقدار کراتینین آن بالاتر است. در روش آنزیمی تداخل دارویی وجود ندارد

  ولی تداخل بیلیروبین و همولیز همچنان موجود است. بنابراین این روش ها بایستی براساس IDMS با ضریب مناسب

  اصلاح شده باشند.

(3)

آزمایشگاه تشخیص پزشکی و پاتولوژی جهان کودک

بزرگراه آفریقا – بالاتراز چهارراه جهان کودک- ک کیش – پلاک 44 ط 3 واحد 5                                       تلفن: 88676890- 91و 88770190

   این تغییرات دراندازه گیری کراتینین در آزمایشگاههای مختلف ،  بر روی GFR های بالاتر تاثیر،  بیشتری میگذارد.

c)        در بیماران با کراتینین متغیر ، از قبیل نارسائی حاد کلیوی ، این فرمول از دقت کافی برخوردار نیست.

d)             در بیمارانی که دارای تولید کم کراتینین هستند از قبیل بیماران مزمن با کاهش حجم عضله و یا گیاهخواران ، میزان

 کراتینین کم بوده و در نتیجه  GFR ممکن است بیش از حد واقعی محاسبه شود .  در اینگونه موارد اندازه  گیری

Cystatin- c  بجای کراتینین  شاید روش دقیق تری باشد که هنوز روش متداول در آزمایشگاهها نیست.

e)      داروهایی مانند Cimetidine و Trimetoprim  ترشح لوله ای کراتینین راکاهش میدهند و در نتیجه کراتینین سرم را

اندکی بالاتر نشان میدهند که ممکن است میزان GFR کمتر از میزان واقعی آن محاسبه شود. در اینگونه موارد استفاده

از کلیرانس کراتینین از دقت بیشتری برخوردار است.

نتیجه گیری

 

فرمول MDRD برای محاسبه GFR در موارد نارسائی کلیوی میتواند بعنوان جایگزین مناسب برای کلیرانس در نظر

 گرفته شود و موارد استفاده متعددی از قبیل تنظیم دوز دارو و پیگیری بیمار برای ارزیابی پیشرفت و یا کنترل بیماری

دارد. این فرمول در مقادیر GFR کمتراز 60ml/min/1.73m2 ارزش بیشتری داشته و با GFR واقعی که از طریق

 کلیرانس موادرادیواکتیو بدست می آید مشابهت دارد. درافراد غیر بیمار کلیوی ،استفاده ازاین فرمول ممکن استGFR

 را کمترمحاسبه کرده و بنابراین برای تشخیص شروع بیماری مزمن کلیوی و یاانتخاب اهداکنندگان کلیه مناسب نیست.

در مقادیر نزدیک به  Cut off   یعنی     60 ml/min/1.73m2نیزارزیابیGFR  مشکل بوده و بایستی با یافته های

 بالینی مطابقت داده شود. وجود سایرعلائم آسیب کلیوی از قبیل پروتئینوری و یا تغییرات بیوپسی وImaging  به نفع

بیماری کلیوی بوده و بدون این علائم شخص فاقد بیماری محسوب میشود. دراینگونه بیماران که تنهاGFR  نزدیک به

  60داشته و سایرعلائم کلیوی را ندارند ، شاید تکرار آزمایش و در نظر گرفتن سایر ریسک  فاکتورها  ،  تنظیم دوز

داروها و دقت درعدم تجویز داروهایی  که برای کلیه Toxic هستند مفید باشد . تشخیص نارسائی کلیوی  می تواند از

بسیاری ازعوارض این بیماری از قبیل فشار خون ، بیماری استخوانی و کاهش کیفیت زندگی جلوگیری کند . توصیه

میشود که در محدوده GFR بین 30-59ml/min/1.73m2 عوارض بیماری کلیوی بررسی شود.

(4)

آزمایشگاه تشخیص پزشکی و پاتولوژی جهان کودک

بزرگراه آفریقا – بالاتراز چهارراه جهان کودک- ک کیش – پلاک 44 ط 3 واحد 5                                       تلفن: 88676890- 91و 88770190

داروها

 

بسیاری از داروها توسط  کلیه دفع میشوند و دوز آنها بایستی بر اساس  GFR تنظیم شود . در اغلب موارد  فرمول

MDRD و CG تعدیل مشابه ای را در دوز دارو نشان میدهند.

ریسک بیماریهای قلبی

 

کاهش GFR به میزان کمتراز 60 ، مرگ و میر ناشی از بیماریهای قلبی را افزایش میدهد و اینگونه بیماران بایستی

تحت بررسی دقیق قلبی قرار گیرند.

چه موقع کلیرانس دقیق تر از تخمین GFR توسط فرمول است؟

 

اندازه گیری کلیرانس در بیماران دارای وضعیت جسمی غیر عادی از قبیل کاهش حجم عضلانی ، بسیار چاق ، بیماران با رژیم غذایی خاص ، بیماران با تغییرات سریع فونکسیون کلیوی و یا بیماران با GFR بیش از 60 توصیه میشود و دقت به صحت جمع آوری ادرار از اهمیت عمده برخوردار است.

گزارش GFR توسط آزمایشگاه

 

بعلت خطای محاسباتی در مقادیر بالاترGFR ، توصیه میشود که تنها مقادیر کمتراز 60ml/min/1.73 گزارش شده و

مقادیر بالاتر آن بصورت بیشتر از 60 گزارش شود.

References

1-A. S. levery et al. Amore accurate method to estinate glomerular filtration rate from Serum Creatinin  : A new prediction equation.

Ann intern Med. 1999; 130:461-470

2- A.S. Levery et al. Using standardized serum Creatinin values in the modification  of diet in renal disease study equation for estimating glomenular filtration rate.

Ann intern Med. 2006; 145:247-254

 

3- Lesley A. Stevents et al. Assessing kidney function – measured and estinated glomerular filtration rate N Engl j Med . 2006; 2473-83

4- Reporting estimated GFR: A labroratory perspective Am J of kidney

Dis. 2008: Vol 52,No. 4 : pp 645 – 648

(5)

آزمایشگاه تشخیص پزشکی و پاتولوژی جهان کودک

بزرگراه آفریقا – بالاتراز چهارراه جهان کودک- ک کیش – پلاک 44 ط 3 واحد 5                                       تلفن: 88676890- 91و 88770190

۱۳۹۱/۰۷/۱۲
jahankodak.jahankoodaklab.com
شرکت